重磅分享｜胰腺體外震波碎石術(shù)專家共識
中國醫(yī)師協(xié)會胰腺病學(xué)專業(yè)委員會 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海）
摘要
胰腺體外震波碎石術(shù)（pancreatic extracorporeal shock wave lithotripsy， P?ESWL）是治療胰管結(jié)石的重要方法，其安全性和有效性已在臨床實(shí)踐中得到充分認(rèn)可。但有關(guān)P?ESWL適應(yīng)證、禁忌證、操作規(guī)范以及并發(fā)癥防治等方面，國際與國內(nèi)均尚未形成相關(guān)共識。為進(jìn)一步規(guī)范我國P?ESWL 的臨床應(yīng)用，由中國醫(yī)師協(xié)會胰腺病學(xué)專業(yè)委員會及國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海）牽頭，在參考國內(nèi)外 P?ESWL相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，組織國內(nèi)專家編寫了本共識。該共識重點(diǎn)介紹了P?ESWL的設(shè)備、適應(yīng)證、禁忌證、操作規(guī)范及并發(fā)癥防治等方面，旨在提高相關(guān)?？漆t(yī)師對P?ESWL的認(rèn)識，規(guī)范P?ESWL流程。
【關(guān)鍵詞】胰腺炎，慢性；胰管結(jié)石；體外震波碎石術(shù)；專家共識
胰管結(jié)石是慢性胰腺炎的常見病理改變，在慢性胰腺炎病程中其發(fā)生率高達(dá) 90%。結(jié)石可導(dǎo)致胰管梗阻、胰腺實(shí)質(zhì)高壓和局部缺血，導(dǎo)致腹痛頻發(fā)并加快胰腺功能衰退，因此清除胰管結(jié)石是治療慢性胰腺炎的重要環(huán)節(jié)。
目前，臨床尚無藥物可預(yù)防或清除胰管結(jié)石，胰管結(jié)石的治療方式主要包括胰腺體外震波碎石術(shù)(pancreatic extracorporeal shock wave lithotripsy, P?ESWL)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)和外科手術(shù) 。
對于體積較大的結(jié)石，國際慢性胰腺炎治療指南和中國慢性胰腺炎診治指南均建議先行P?ESWL將結(jié)石粉碎后再行后續(xù)治療。ESWL首次報道應(yīng)用于胰管結(jié)石治療至今已有 36 年，但迄今為止國內(nèi)外尚無 P?ESWL 技術(shù)的指南及共識意見。為規(guī)范與優(yōu)化P?ESWL臨床實(shí)踐，提高我國P?ESWL整體技術(shù)水平，專家委員會經(jīng)過充分討論制訂此專家共識。本文為P?ESWL技術(shù)共識，有關(guān)慢性胰腺炎并發(fā)胰管結(jié)石的治療指征和治療方案請參考《慢性胰腺炎診治指南（2018，廣州）》。
P?ESWL設(shè)備
體外震波碎石設(shè)備通常包含六大主要系統(tǒng)組件，即震波脈沖高壓電源、震波波源（含激發(fā)和聚焦結(jié)構(gòu)）、恒溫恒壓水循環(huán)系統(tǒng)（含耦合水囊）、影像定位系統(tǒng)（X 線或超聲影像）以及五維機(jī)械臂運(yùn)動系統(tǒng) 。體外震波碎石機(jī)通常根據(jù)波源產(chǎn)生震波的原理不同，可分為液電式、電磁線圈激勵式（簡稱“電磁式”）和壓電陶瓷晶體激勵式（簡稱“壓電式”）。
液電式利用電極間高壓放電產(chǎn)生微爆炸直接產(chǎn)生震波。
電磁式利用高壓線圈產(chǎn)生瞬時強(qiáng)磁場推動金屬振膜振動產(chǎn)生超音速聲波，經(jīng)反射聚焦或聲學(xué)透鏡折射在焦點(diǎn)處匯聚、堆疊產(chǎn)生震波。
壓電式利用壓電陶瓷晶體兩端加載脈沖高電壓發(fā)生快速形變，壓縮前方空氣產(chǎn)生超音速聲波，在各晶體單元指向的同一空間位置匯聚、堆疊產(chǎn)生震波。
P?ESWL定位系統(tǒng)包括X射線定位、超聲定位及同時具有X射線與超聲的雙定位系統(tǒng)，目前P?ESWL定位主流采取單獨(dú)X射線定位的方式。目前已報道用于P?ESWL的碎石機(jī)型如下表所示。全球范圍內(nèi)報道的超過90%的胰管結(jié)石患者應(yīng)用多尼爾機(jī)型治療。此共識中碎石參數(shù)為多尼爾Delta CompactⅡ機(jī)型參數(shù)。
P?ESWL適應(yīng)證與禁忌證
適應(yīng)證為胰頭/體部長徑>5 mm 的陽性胰管結(jié)石。
禁忌證包括（1）胰腺惡性病變；（2）胰腺膿腫；（3）存在未經(jīng)糾正的凝血功能障礙；（4）存在腹腔動脈瘤或動脈夾層；（5）震波傳遞路徑存在動脈鈣化或醫(yī)源性高密度物質(zhì)；（6）妊娠及嚴(yán)重的心肺功能不全。對于心臟起搏器植入術(shù)后的患者，在充分評估后可行 P?ESWL。若患者有因膽管狹窄引起的膽管炎或凝血障礙，應(yīng)先治療疾病再行P?ESWL。
P?ESWL標(biāo)準(zhǔn)操作方法及流程
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術(shù)前準(zhǔn)備
知情同意：實(shí)施操作前，應(yīng)與患者或家屬溝通，告知手術(shù)存在的風(fēng)險及替代治療方案，由患者或其指定委托人簽署書面知情同意。
術(shù)前評估：術(shù)前應(yīng)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血淀粉酶、癌胚抗原、糖類抗原199，腹部（胰腺）增強(qiáng)CT、心電圖及胸片等檢查。有條件的內(nèi)鏡中心可在麻醉前在數(shù)字胃腸X光機(jī)下拍攝胰管結(jié)石定位片，以利于制定碎石方案及后續(xù)評估碎石效果。
術(shù)前準(zhǔn)備：正在接受抗凝治療（如阿司匹林、華法林、氯吡格雷、達(dá)比加群、利伐沙班等）的患者，在決定行P?ESWL前，應(yīng)在相關(guān)?？漆t(yī)師指導(dǎo)下臨時停藥或進(jìn)行橋接抗血栓治療等，糾正潛在的凝血功能障礙后再行P?ESWL。碎石通路上腸道氣體過多會影響結(jié)石定位及碎石效果，手術(shù)當(dāng)日可通過腹部按摩、運(yùn)動或口服二甲硅油等方法減少腸道氣體。手術(shù)前禁食至少6h，禁水至少2h。術(shù)前需建立靜脈通道。
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術(shù)中操作
1.麻醉
碎石期間需應(yīng)用麻醉技術(shù)保障患者生命安全，減輕患者疼痛等不適感，同時減少肢體運(yùn)動和大幅度呼吸運(yùn)動導(dǎo)致的結(jié)石脫靶。常用的麻醉方式有鎮(zhèn)靜、硬膜外麻醉和全身麻醉 。術(shù)前須有麻醉專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師對患者全身狀況進(jìn)行評估，簽署知情同意書，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的麻醉方式。碎石過程中須麻醉專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師全程在場，負(fù)責(zé)術(shù)中麻醉監(jiān)護(hù)與管理。凡麻醉結(jié)束后尚未清醒、肌力恢復(fù)不完全的患者均應(yīng)進(jìn)入麻醉恢復(fù)區(qū)域，密切監(jiān)測患者生命體征及神志狀態(tài)。
2.碎石流程
（1）治療體位：P?ESWL治療開始前，應(yīng)確保治療頭與治療床位于相對合適的位置。目前常用的治療體位為平臥位或右傾30°角仰臥位。
圖：胰腺體外震波碎石術(shù)常用治療體位為右傾30°仰臥位
（執(zhí)筆人繪制）
（2）皮膚耦合：超聲凝膠可用作震波治療頭的耦合介質(zhì)，耦合質(zhì)量將直接影響碎石效果。耦合面若存在氣泡易導(dǎo)致耦合處聲阻抗增大，震波無法順利傳導(dǎo)且能量大幅衰減，因此，確保水囊和患者皮膚之間的充分耦合對震波的有效傳輸至關(guān)重要。操作時應(yīng)選擇合適的水囊耦合壓力進(jìn)行耦合。
（3）結(jié)石定位：通常情況下，碎石應(yīng)從胰頭向胰尾方向分次進(jìn)行。對目標(biāo)結(jié)石定位采用單束X線定位，利用旋轉(zhuǎn)式C形臂分別在冠狀面和橫斷面定位結(jié)石，確保定位精準(zhǔn)。定位過程遵循以下順序：C 形臂位于正中位對結(jié)石在冠狀面投影進(jìn)行瞄準(zhǔn)定位；順/逆時針旋轉(zhuǎn) C形臂至 30°角，對結(jié)石在橫斷面投影進(jìn)行瞄準(zhǔn)定位；C 形臂恢復(fù)至正中位二次確認(rèn)冠狀面的結(jié)石定位狀態(tài)。
（4）治療參數(shù)設(shè)置：碎石開始后逐步增加能級和頻次，目標(biāo)能級4~6級（14~16kV，0.62~0.88 mJ/mm2），震波頻率至60~120次/min。單次P?ESWL療程震波數(shù)不超過6000。
（5）術(shù)中監(jiān)控：碎石治療過程中，約每 500 個震波及在每次增加能級前，應(yīng)及時透視檢查靶心是否偏離結(jié)石。若碎石焦點(diǎn)偏離目標(biāo)結(jié)石或需更換目標(biāo)結(jié)石，應(yīng)相應(yīng)移動治療頭進(jìn)行微調(diào)定位，及時影像檢查定位情況有助于提高碎石效果。
（6）碎石后效果評估：當(dāng)目標(biāo)結(jié)石粉碎為長徑小于2~3mm的碎片時，定義為碎石成功。粉碎的結(jié)石X線下表現(xiàn)為結(jié)石區(qū)域顏色變淺、目標(biāo)結(jié)石形狀改變或有排石現(xiàn)象（如向腸腔排石時X線下結(jié)石影可呈流沙樣）。
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術(shù)后處理
1.操作報告及相應(yīng)影像資料：報告應(yīng)包括結(jié)石分布、目標(biāo)結(jié)石大小、震波次數(shù)、耦合壓力級別、震波能級以及下一步治療建議（是否還需P?ESWL）。在條件允許情況下，對每個碎石療程開始前及結(jié)束后的結(jié)石定位圖片存檔管理。
2.復(fù)蘇與術(shù)后處理：根據(jù)麻醉方式，患者應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行復(fù)蘇并嚴(yán)密觀察患者生命體征。碎石術(shù)后禁食、禁水，予以抑酸及補(bǔ)液治療，推薦術(shù)后 2~6 h監(jiān)測血淀粉酶和（或）脂肪酶變化。在患者無術(shù)后并發(fā)癥情況下，可每天連續(xù)進(jìn)行碎石，直至碎石成功。如隔天碎石可適當(dāng)恢復(fù)飲食，有利于結(jié)石自發(fā)排石。
隨著碎石技術(shù)的進(jìn)步，近年來胰腺碎石相關(guān)的大型臨床研究顯示碎石成功率超過90%，聯(lián)合內(nèi)鏡治療后腹痛緩解率可達(dá)50%~95%，其安全性及有效性已得到充分認(rèn)可。本共識為P?ESWL 的適應(yīng)證與禁忌證、操作流程、患者術(shù)前術(shù)后處理提供了一套相對系統(tǒng)、規(guī)范的管理建議。希望通過本共識的實(shí)施進(jìn)一步提升P?ESWL技術(shù)的規(guī)范性，提高碎石成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥。隨著更多新證據(jù)、新方法的出現(xiàn)，編寫組將不斷更新完善本共識。
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