分享 ‖ 兒童腎結(jié)石診療的臨床專家共識
腎結(jié)石在成人較為常見，且有較為完整的診療指南。兒童腎結(jié)石發(fā)病率較成人低，但近年來腎結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢［1］ 。由于兒童尚處于生長發(fā)育階段，其生理和解剖都不同于成人，因此不能完全照搬成人腎結(jié)石的診療經(jīng)驗。本文在成人腎結(jié)石診療指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合小兒腎結(jié)石的特點，形成兒童腎結(jié)石診療的臨床專家共識， 供參考。
Citing this article as: Group of Urology, Branch of Pediatric Surgery, Chinese Medical Association: Clinical ExpertConsensus on Managing Kidney Stones in Children［J］. J Clin Ped Sur, 2021, 20 ( 2 ) :107-113. DOI: 10. 12260/lcxewkzz. 2021. 02.002．
(一) 癥狀 典型癥狀是腰痛和血尿，部分患者無法表達腰痛，可表現(xiàn)為血尿、嘔吐、哭鬧、煩躁不安; 部分患者可伴有反復(fù)尿路感染。大部分腎結(jié)石患者無臨床癥狀，常在體檢中經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)。 結(jié)石的保守治療 并非所有結(jié)石都需要外科治療，對結(jié)石成分不是感染性結(jié)石， 不是胱氨酸結(jié)石，且結(jié)石直徑＜7mm的單一、無癥狀腎下盞結(jié)石可以考慮隨訪觀察，必要時予止痛治療，非甾體抗炎藥( Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs， NSAIDs) 可以阻斷前列腺素合成， 減輕水腫和炎癥反應(yīng)，減少輸尿管平滑肌收縮，從而達到止痛的效果。 ( 二) 排石治療 對直徑＜6mm 的輸尿管結(jié)石，在能夠控制疼痛，沒有尿路感染和腎功能損傷的情況下，使用α1受體阻滯劑可促進結(jié)石排出。在保守治療過程中，需每兩周復(fù)查1次B超，監(jiān)測結(jié)石位置和評估腎積水情況，通常觀察時間不超過6周。 (2) 高草酸尿: ①繼發(fā)性高草酸尿:限草酸飲食;避免服用大劑量維生素C;對于腸源性高草酸尿，餐前30min口服鈣片，可促進草酸在腸道內(nèi)與鈣結(jié)合， 形成草酸鈣沉積而減少草酸的吸收。 ②原發(fā)性高草酸尿: 維生素 B6 是丙氨酸乙醛酸轉(zhuǎn)化酶(Alanine-glyoxylate aminotransferase，AGT)的輔酶，給予大劑量維生素B6可以穩(wěn)定該酶并增強其活性。初始劑量 5 mg·kg－1·d－1， 逐漸加量，最大劑量為20mg·kg－1·d－1，維生素B6對約30%的Ⅰ型高草酸尿患者有效(有效的定義是治療3個月后尿草酸含量下降 30%)。 ②尿pH值調(diào)節(jié):給予枸椽酸鉀或碳酸氫鈉提高尿pH值，從而提高尿中胱氨酸溶解度，目標pH為7．5 ～8．5。給予大量水化治療，降低結(jié)石的形成風險。 ③降低尿胱氨酸:硫普羅寧可大幅度提高尿中胱氨酸溶解度。兒童劑量為10～15mg·kg－1·d－1。 兒童輸尿管較成人短、順應(yīng)性好，自發(fā)性排石和ESWL后的排石能力較成人強，且不易引起梗阻及石街，身體容積小，沖擊波易于傳遞且能量衰減少; 此外，結(jié)石形成時間較短、結(jié)構(gòu)疏松及脆性較高， 更易于粉碎［14－18］。這使兒童腎結(jié)石ESWL的結(jié)石清除率優(yōu)于成人，約為 79%～ 98%［18－22］ 。 (3) 對于沒有感染高危因素(如留置導尿管、腎造瘺管、雙J管等) 的患者，ESWL前無需預(yù)防性使用抗生素。術(shù)前使用抗生素的指征: ①尿液中存在感染或者炎癥，術(shù)前1～3d應(yīng)予以抗生素治療。 ②對于感染性結(jié)石，治療前應(yīng)常規(guī)行尿液分析、尿培養(yǎng)和藥敏試驗，陽性者禁行ESWL治療，經(jīng)抗感染治療轉(zhuǎn)陰后方可碎石;陰性者碎石前應(yīng)使用廣譜抗生素1～3d。 ③已有輸尿管支架植入和(或)有潛在感染者，術(shù)前使用抗生素1～3 d。無確定尿路感染的較大結(jié)石患者，可僅于術(shù)前24h口服抗生素至治療結(jié)束后5d左右。 2． 術(shù)中碎石能量、沖擊波次數(shù)、復(fù)震治療間隔及麻醉鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用應(yīng)盡量選擇超聲定位方式。最佳治療能量是1.0～1.5Hz，能量設(shè)定從最低的沖擊波劑量開始，逐漸增加能量。沖擊波次數(shù)一般不超過2500次。同一部位復(fù)震時間間隔不低于2周。麻醉方式為全身麻醉或氯胺酮靜脈麻醉。對于年齡超過10歲的兒童，可嘗試局部鎮(zhèn)痛下行ESWL。 ②嵌頓性腎下盞結(jié)石，ESWL治療效果欠佳者。 ③極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立經(jīng)皮腎鏡通道困難者。 ④結(jié)石硬度高或韌性高(如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等)，ESWL治療效果差。 ⑤伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。 ①存在不能控制的全身出血性疾病。 ②嚴重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)。 ③泌尿系統(tǒng)感染未控制。 ④嚴重尿道狹窄、輸尿管狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決。 ⑤嚴重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。 ⑥腎下盞結(jié)石且腎盂腎盞角＜30°，盞頸長度＞25 mm，寬度＜ 5 mm。 ①術(shù)前準備與開放手術(shù)大致相同。若尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌，則選擇敏感抗生素治療，使尿液無菌; 但即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染［32］。 ②術(shù)前行X線或超聲檢查，以確認結(jié)石位置。 ③手術(shù)室常規(guī)配備X線透視和超聲設(shè)備。 對于腎盞頸狹窄的腎下盞結(jié)石，如果軟鏡難以到達結(jié)石部位，或?qū)ふ医Y(jié)石困難，可以利用鈥激光光纖切開狹窄的盞頸，再行碎石術(shù)［33－35］。對于腎盞憩室內(nèi)結(jié)石，取凈結(jié)石后，對憩室囊壁可以采用鈥激光燒灼或者電灼。鈥激光配合200μm 的纖維傳導光纖，是目前逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的最佳方案［36］。小年齡的輸尿管纖細，輸尿管軟鏡鞘可能無法通過，需導絲引導輸尿管鏡直接手術(shù)。如輸尿管鏡通過困難，應(yīng)適時停止并更換手術(shù)方案。兒童較成人更容易因為腎盂內(nèi)壓增高出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)損傷或液體反流。建議行恥骨上膀胱穿刺或造瘺引流。兒童對低體溫耐受能力差， 建議使用溫水灌注，術(shù)中可用暖風機熱烘患者暴露部位，并監(jiān)測患者體溫，如體溫過低，應(yīng)及時暫停手術(shù)，恢復(fù)體溫。較大腎結(jié)石碎石所需時間長，術(shù)中需時刻關(guān)注患者全身狀況。 掃描下放二維碼獲取原文
1． 超聲: 超聲檢查簡便、無創(chuàng)傷，可發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性結(jié)石及陰性結(jié)石; 此外，超聲檢查可以了解有無尿路解剖畸形，是兒童腎結(jié)石的首選檢查方法。檢查部位包括腎臟、充盈的膀胱及輸尿管，但超聲通常難以檢查到輸尿管中段及下段的結(jié)石。
2． 尿路平片(kidney-ureter-bladder radiography，KUB):KUB可發(fā)現(xiàn)約90%的X線陽性結(jié)石，能夠大致確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且可初步判斷結(jié)石的化學性質(zhì)。KUB 輻射量低，是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的常規(guī)檢查方法，缺點是對X線透光的結(jié)石無法顯影。當KUB檢查陰性，而臨床高度懷疑尿路結(jié)石時，可結(jié)合超聲和非增強CT掃描(Non-contrast CT，NCCT)明確診斷。
3． 非增強CT掃描(NCCT):NCCT分辨率較KUB和超聲檢查高，可發(fā)現(xiàn)直徑為1mm的結(jié)石，其靈敏度和特異度較高，不易受腸道內(nèi)氣體干擾，不受結(jié)石成分、腎功能和呼吸運動的影響。但 NCCT輻射量遠超過KUB檢查，因此 NCCT 并不是兒童腎結(jié)石的首選檢查方法，但低劑量 NCCT 大幅度降低了輻射量，且診斷準確率較高。Meta 分析顯示低劑量 NCCT診斷腎結(jié)石的靈敏度和特異度分別為97% 和 95%［2，3］。但當 BMI 超過 30 kg /m2 時，推薦使用全劑量 NCCT［4］。此外，NCCT 還可以評估腎盂、腎下盞夾角及解剖異常，有助于選擇最佳治療方案。通過結(jié)石的 CT 值可以初步判斷結(jié)石的成分、硬度，從而在進行結(jié)石成分分析之前預(yù)測結(jié)石成分，為治療方案的選擇提供幫助［5，6］。
4． 靜脈尿路造影 ( Intravenous urography，IVU) :IVU 的價值在于了解尿路解剖，確定結(jié)石位置，并初步了解分腎功能，確定腎積水程度。但因其需注射造影劑，且輻射量較大，因此在兒童尿路結(jié)石診斷中的應(yīng)用越來越少。
5． 磁共振尿路成像( Magnetic resonance urography，MRU) : MRU顯示尿路結(jié)石的圖像不如 NCCT清晰，但可以提供集合系統(tǒng)的詳細解剖信息，如梗阻或狹窄的部位及腎實質(zhì)情況［7］。在兒童腎結(jié)石中，尿路梗阻性畸形的檢查不容忽視。最常見畸形有腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱輸尿管反流、神經(jīng)源性膀胱、后尿道瓣膜、馬蹄腎、海綿腎、腎盞憩室等。在進行影像學檢查時需考慮合并畸形的可能，B 超、NCCT、MRU 有助于鑒別診斷。對患者進行任何影像學檢查時，因兒童配合性差，必要時需適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。另外，應(yīng)盡量選擇輻射量少的檢查方法［8，9］ 。
1． 常規(guī)檢查: 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化( 電解質(zhì)、肌酐、尿素氮、鈣、鎂、堿性磷酸酶、尿酸、總蛋白等) ， 高鈣血癥時還需檢查甲狀旁腺激素。
2． 代謝評估: 建議對所有兒童腎結(jié)石患者進行代謝評估， 完整的代謝評估體系包括結(jié)石成分分析、血液生化檢查和 24 小時尿液分析。24小時尿液成分分析包括: 尿 pH、鈣、磷、鉀、鈉、肌酐、尿酸、草酸、枸椽酸。
(1) 結(jié)石成分分析
通常一次結(jié)石成分分析足以滿足臨床需要，如出現(xiàn)以下情況，則需重復(fù)進行結(jié)石成分分析: ①藥物性結(jié)石經(jīng)治療后復(fù)發(fā)者; ②經(jīng)有創(chuàng)治療完全清除結(jié)石后早期復(fù)發(fā)者; ③ 較長時間未長結(jié)石后復(fù)發(fā)者。
( 2) 24小時尿液分析尿液 pH、鈣、磷、鉀、鈉、肌酐、尿酸可經(jīng)生化儀檢測，尿草酸和枸椽酸的檢測需要特殊儀器。推薦在患者正常飲食狀態(tài)下收集24小時尿液。檢測尿草酸時，需用鹽酸酸化。不能控制排尿者可插入導尿管收集 24 小時尿液。
( 3) 結(jié)果分類
①高鈣尿: 指24小時尿鈣＞4 mg/kg。高鈣尿分為三種亞型。吸收性高鈣尿是由于腸道吸收鈣的增加引起的高鈣尿; 腎性高鈣尿是由于原發(fā)性腎鈣漏出引起的高鈣尿; 重吸收性高鈣尿是由于骨骼去礦化引起的高鈣尿， 多見于甲狀旁腺功能亢進。
②高草酸尿: 指24小時尿液中草酸含量＞0.37mmol /1.73 m2［10］ 。根據(jù)病因分成繼發(fā)性高草酸尿和原發(fā)性高草酸尿。繼發(fā)性高草酸尿是指進食了大量草酸食物如菠菜、堅果、巧克力等引起; 進食大量維生素 C 后可引起尿草酸升高，通常尿草酸＜1 mmol /1.73 m2; 此外，短腸綜合征和長期慢性腹瀉患者，由于腸道內(nèi)慢性脫水和碳酸氫鹽丟失可引起高草酸尿。原發(fā)性高草酸尿( Primary hyperoxaluria，PH) 是由于體內(nèi)草酸代謝異常引起， PH 患者尿草酸可顯著升高，通常超過 1 mmol /1.73m2，如未經(jīng)治療，可引起全身系統(tǒng)性草酸鈣沉積和終末期腎功能衰竭。但 PH 可通過基因檢測明確診斷。
③低枸椽酸尿:24小時尿枸椽酸＜320 mg /1.73 m2［10］。腎小管中酸堿狀態(tài)是決定尿枸椽酸排泄的主要因素， 低枸椽酸多源于與腎小管酸中毒有關(guān)的狀態(tài)。
④高尿酸尿:24小時尿液中尿酸量超過 0.12mmol /kg［10］。尿液中尿酸超飽和引起尿酸、尿酸銨結(jié)石形成， 或尿酸結(jié)晶成核引起高尿酸性草酸鈣結(jié)石。
⑤胱氨酸尿: 在兒童中，胱氨酸結(jié)石占所有結(jié)石的6%～8%［11］。胱氨酸尿是由于近端腎小管重吸收胱氨酸障礙引起的遺傳性疾病。結(jié)石成分分析提示為胱氨酸結(jié)石，通常24小時尿液中尿胱氨酸＞30mg被認為是異常。尿中發(fā)現(xiàn)六角形苯環(huán)樣結(jié)晶是胱氨酸尿的典型表現(xiàn)，僅20%～25%的患者尿樣中可發(fā)現(xiàn)六角形苯環(huán)樣結(jié)晶。硝普鈉試驗在檢測尿胱氨酸＞75mg/L尿樣時，其靈敏度和特異度可達72%和95%，但在患者服用氨芐西林、磺胺類藥物時可出現(xiàn)假陽性。
⑥低鎂尿:尿中鎂可絡(luò)合鈣和草酸，是結(jié)石形成的抑制因子。低鎂尿的病因尚不清楚，可能與飲食及慢性腹瀉狀態(tài)有關(guān)。
3． 基因檢測: 目前，原發(fā)性高草酸尿癥和胱氨酸尿癥已明確是由基因突變引起的疾病。因此，對有家族史、高草酸尿、臨床疑似胱氨酸結(jié)石的患者建議完善基因檢測。
4． 藥物性結(jié)石:較為罕見，難溶性藥物(如頭孢曲松、茚地那韋、磺胺類藥物、阿莫西林等)結(jié)晶成核形成結(jié)石，如結(jié)石堵塞雙側(cè)輸尿管，可引起無尿、急性腎功能衰竭?；颊哂卸唐趦?nèi)大量使用該類藥物的病史，多數(shù)患者有引起脫水的基礎(chǔ)性疾病(如腹瀉、嘔吐等)。這類結(jié)石CT值很低，KUB檢查通常不能提示結(jié)石。
1． 飲食建議:①多飲水，確保尿量＞1.5L/m2;②低鹽飲食，避免高蛋白飲食，并保持正常的鈣攝入量; ③避免肥胖，適當運動。
2． 藥物治療
(1) 高鈣尿
氫氯噻嗪是治療兒童高鈣尿的首選藥物，通?？诜?～2mg·kg－1 ·d－1氫氯噻嗪可以降低約50%的尿鈣。建議低鈉飲食，鈉攝入量 ＜2～3m Eq/kg，青少年鈉攝入量＜2400mg/d無需嚴格限鈣飲食。
可給予枸椽酸鉀治療，這樣可降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，降低體外沖擊波碎石術(shù)后殘石的生長速度。劑量為0.1～0.15 g·kg－1·d－1。
(4) 高尿酸尿
調(diào)節(jié)尿pH值是治療尿酸結(jié)石的關(guān)鍵。予枸椽酸鉀堿化尿液，而無需常規(guī)給予別嘌呤醇［13］。建議枸椽酸鉀初始劑量為0.1～ 0.15g·kg－1·d－1，根據(jù)尿pH值調(diào)節(jié)劑量，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)時目標 pH值為6.2～6.8，溶石治療時目標pH值為6.5～7.2［10］。
( 5) 感染性結(jié)石
包括鳥糞石、碳酸磷灰石和磷酸銨鎂結(jié)石。其治療徹底去除結(jié)石是關(guān)鍵，其次應(yīng)予足療程抗生素治療，通常采取3個月的抗生素治療， 如果尿培養(yǎng)陰性，可以停止使用抗生素。此外，需每年復(fù)查尿培養(yǎng)。
( 6) 胱氨酸結(jié)石
①飲食:低蛋白和低鹽飲食可以降低尿中胱氨酸的排泄量，但是對于生長期兒童，不建議低蛋白飲食。
調(diào)整飲食或藥物治療后6個月內(nèi)需再次評估，進行24小時尿液分析， 評估治療效果。第一次隨訪后，需每年進行一次24小時尿液分析。對于某些藥物治療，需定期檢查評估藥物副作用。比如氫氯噻嗪可能引起低鉀血癥、糖耐量下降;別嘌呤醇和硫普羅寧可引起肝功能指標升高; 枸椽酸鉀可引起血鉀升高等。感染性結(jié)石患者需定期復(fù)查尿常規(guī)，防止感染復(fù)發(fā);對于有解剖畸形的患者，可長期預(yù)防性使用抗生素。定期行影像學檢查，評估結(jié)石生長或有無新發(fā)結(jié)石，超聲是首選檢查方式。
兒童腎結(jié)石ESWL雖然目前尚沒有明確、具體的治療指南，但一般認為其適應(yīng)證與成人相似。包括:①直徑＜1cm的腎下盞結(jié)石，不伴不利解剖因素。②直徑＜2cm(結(jié)石表面積＜300mm2)的腎孟及上盞、中盞結(jié)石(非胱氨酸結(jié)石)。③直徑2～3cm(結(jié)石表面積300～500 mm2)的腎臟大結(jié)石、部分鹿角形結(jié)石且不伴集合系統(tǒng)積水(下盞結(jié)石及結(jié)石主體位于下盞除外)的患者，單用ESWL作為可選擇的治療方法，但不作為首選。④雖然有文獻報道直徑＞3cm結(jié)石及鹿角形結(jié)石單用ESWL治療仍能取得滿意的療效，但在內(nèi)鏡時代不宜首選單純 ESWL治療。胱氨酸結(jié)石韌性較高，ESWL效果較差，通常不推薦 ESWL治療。
( 三) 禁忌證
①存在未糾正的凝血功能障礙。②嚴重心肺疾病。③結(jié)石遠端解剖性梗阻。④尿路感染未得到控制。⑤腎功能不全: 因結(jié)石梗阻導致腎后性腎功能不全者，應(yīng)先行腎臟穿刺引流或放置輸尿管支架管，待腎功能改善后再行治療。非梗阻性腎功能不全，原則上不行 ESWL，以免加重腎功能損害。⑥嚴重骨骼畸形或重度肥胖，影響結(jié)石定位者。
(四) 圍手術(shù)期注意事項
1． 術(shù)前
(1) 通過術(shù)前影像學檢查，判斷X線透光性，決定定位方式。對于尿酸結(jié)石等X線陰性結(jié)石，可行超聲定位。麻醉前應(yīng)再次明確結(jié)石位置，以防結(jié)石移位或排出。
(2) ESWL治療絕大多數(shù)兒童上尿路結(jié)石無需預(yù)置雙J管，若結(jié)石負荷過大，則需預(yù)置雙J管預(yù)防形成石街及相關(guān)并發(fā)癥，但術(shù)前放置雙J 管會降低結(jié)石清除率［14，23，24］。
1． 石街:石街的形成與結(jié)石大小、位置及能量的設(shè)置有關(guān)，但最主要的因素是結(jié)石大小。兒童ESWL后石街發(fā)生率約6%。對于無癥狀或無并發(fā)癥的石街，首選藥物保守治療，對于有癥狀無發(fā)熱的石街， ESWL、輸尿管鏡碎石是首選，放置輸尿管支架管是次選。當出現(xiàn)輸尿管梗阻、感染或腎功能受損時，經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是首選，也可以選擇放置輸尿管支架管。
2． 腎絞痛:兒童ESWL術(shù)后腎絞痛的發(fā)生率約6.29% ，治療見腎結(jié)石保守治療部分。
3． 敗血癥、感染性休克:治療的關(guān)鍵是有效的尿液引流，可先逆行插入輸尿管支架管引流尿液，如逆行插入輸尿管支架管失敗，或者引流效果不佳，可行經(jīng)皮腎穿刺置管引流。
4． 腎臟損傷: 主要表現(xiàn)為腎實質(zhì)損傷及包膜下血腫、腎盂破裂、腎單位永久性損失、彌漫性纖維化、瘢痕、完全性腎乳頭壞死，甚至不可逆急性腎功能衰竭［25］。大多數(shù)腎包膜下、腎周血腫患者可以采取保守治療［26］。對于血腫較大的患者，在超聲引導下行穿刺引流可減輕癥狀，加快血腫吸收和愈合。對于嚴重腎挫裂傷伴腎包膜下血腫，保守治療效果欠佳者，可考慮行選擇性動脈栓塞或急診手術(shù)清除血腫，同時縫合破裂腎。對于腎破裂嚴重者必要時需行腎部分切除或腎切除術(shù)。對于ESWL術(shù)后尿液外滲者，應(yīng)積極解除梗阻、充分引流尿液。對于尿液外滲較重的患者，必要時行腎周積液或尿囊腫穿刺引流， 同時予抗感染治療。
5． 長期并發(fā)癥: 短期和長期隨訪研究并沒有證據(jù)表明 ESWL 對患者腎臟發(fā)育和功能有不可逆的損傷［27 － 30］ 。
①非下盞腎結(jié)石＜2cm、腎下盞結(jié)石＜1cm［31］。
(四) 操作要點
1． 輸尿管損傷: 輸尿管輸送鞘置入過程中，可出現(xiàn)輸尿管損傷甚至斷裂等并發(fā)癥，這在兒童手術(shù)時尤為常見。必要時可術(shù)前置入雙 J管擴張1～2周［37，38］ 。
2． 敗血癥、感染性休克:輸尿管輸送鞘置入時未達腎盂，結(jié)石負荷過大，手術(shù)時間過長等，均可導致腎盂內(nèi)壓過高，從而引起機體水吸收增加，合并感染時極易導致尿源性膿毒癥的發(fā)生。治療方法同 ESWL術(shù)后敗血癥的處理。
完全性和不完全性鹿角結(jié)石、＞2cm的非下盞腎結(jié)石，＞1cm的腎下盞結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。
(二) 禁忌證
①存在未糾正的全身出血性疾病。②存在嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。③存在未控制的糖尿病和高血壓者。④盆腔游走腎或重度腎下垂者。⑤脊柱嚴重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位進行手術(shù)［39］。⑥服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥 2 周，復(fù)查凝血功能正常后方可進行手術(shù)。
(三) 操作要點
①經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)在有條件的醫(yī)院施行，推薦首選微創(chuàng)PCNL， 有條件的三級醫(yī)院可選擇超細經(jīng)皮腎鏡， 并在術(shù)中由有經(jīng)驗的醫(yī)生根據(jù)具體情況采用大小不同的通道和不同類型的器械進行手術(shù)?？梢暷I鏡和針狀腎鏡是可直接穿刺和碎石，減少出血和輻射暴露， 縮短住院時間，適合直徑為10～15mm的腎結(jié)石。②開展手術(shù)早期宜選擇簡單病例，如單發(fā)腎盂結(jié)石合并中度以上腎積水，患者體形中等偏瘦，未伴隨其他疾病者。③復(fù)雜或體積過大的腎結(jié)石手術(shù)難度較大，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生診治，不排除開放手術(shù)處理。④合并腎功能不全或腎積膿者先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善及感染控制后再二期行取石術(shù)。⑤完全鹿角形腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多(一般單側(cè)取石≤3 次)，每次手術(shù)時間不宜過長，需視患者耐受程度而定。多次PNL后仍有直徑＞0.4cm的殘石者，可聯(lián)合應(yīng)用 ESWL。⑥術(shù)中保溫措施同輸尿管鏡治療部分。
( 四) 常見并發(fā)癥及處理
主要并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。兒童總血容量少，對失血耐受性差，如果術(shù)中出血較多，則需及時輸血，停止操作，并放置腎造瘺管，擇期行二期手術(shù)。當腎造瘺管夾閉后，靜脈出血大多可以停止。臨床上持續(xù)的大量出血一般都是由于動脈性損傷所致，往往需行血管造影繼而進行超選擇性栓塞治療。若出血兇險難以控制，應(yīng)及時改開放手術(shù)，以便探查止血，必要時切除患腎。遲發(fā)性大出血多數(shù)是由腎實質(zhì)動靜脈瘺或假性動脈瘤所致，血管介入超選擇性腎動脈栓塞是有效的處理方法。
何大維( 重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院)
賀 雷( 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院)
耿紅全( 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院)
唐達星( 浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院)
王 翔( 復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院)
楊 屹( 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院)
張濰平( 首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院)
趙夭望( 湖南省兒童醫(yī)院)
執(zhí)筆: 賀雷( 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院)
