分享 ‖ 沖擊波碎石后的處理之一般處理
本文內(nèi)容選自《沖擊波碎石原理與應(yīng)用》
主編 孫西釗 副主編 張東方
SWL是一種超微創(chuàng)治療，術(shù)后很少需要特殊處理。SWL后幾乎所有的患者都有程度不同的血尿，大多在次日消失，不必用止血藥及其他任何治療。其他一些有限的處理措施如下。
01 止痛 在SWL后，患者受沖擊的區(qū)域常有不適和疼痛，但有時(shí)難以量化和定位。 有些表現(xiàn)為腰背部痛，可能為腰背肌肉罹受沖古波震蕩所致，特別在體瘦患者較多見(jiàn)，通常在應(yīng)用高電壓治療時(shí)間較長(zhǎng)后更易出現(xiàn)。局部用熱水浸潤(rùn)兩周后癥狀可明顯減輕。 腎上盞結(jié)石或多發(fā)腎盞結(jié)石患者似有更多的不適感，這可能由于沖擊波焦點(diǎn)靠近具有神經(jīng)分布的腎被膜，且當(dāng)術(shù)后腎組織腫脹時(shí)，進(jìn)一步壓迫和牽拉腎被膜所致。 在治療后6-8h內(nèi)很少發(fā)生腎絞痛。如果患者在頭幾個(gè)小時(shí)內(nèi)主訴劇烈疼痛，提示可能有腎內(nèi)或腎周血腫，若有持續(xù)疼痛而無(wú)結(jié)石排出，應(yīng)做超聲檢查或CT檢查，以證實(shí)是否有腎內(nèi)或腎周出血。 2%~4%的患者術(shù)后可出現(xiàn)腎絞痛，一般發(fā)生在術(shù)后12h以后。腎絞痛發(fā)作時(shí)可給予止痛治療如雙氯芬酸鈉栓（參考“急性腎絞痛”)。一般不提倡應(yīng)用阿托品之類(lèi)的解痙藥物，因這類(lèi)藥物可以減慢輸尿管的蠕動(dòng)，不利于排石，而且止痛效果不佳。 當(dāng)結(jié)石碎粒到達(dá)輸尿管膀胱交界處時(shí)，患者易出現(xiàn)下腹痛伴尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。如果在碎石后12h內(nèi)，大量被粉碎的結(jié)石己下降到下段輸尿管，特別是近膀胱段，癥狀則更加明顯。這主要是由于碎石緊塞輸尿管膀胱交界處的輸尿管引起痙攣和梗阻所致，可用坦索羅辛之類(lèi)的α1受體阻滯藥。 02 排石 SWL后應(yīng)注意觀察患者的排石情況及其相應(yīng)的各種不良反應(yīng)。在治療后的12h內(nèi)，多數(shù)患者可開(kāi)始排出結(jié)石碎粒，輸尿管結(jié)石平均排凈時(shí)間為4.6天，腎結(jié)石排石時(shí)間較長(zhǎng)。一般來(lái)說(shuō)，作用力越大（如年紀(jì)較輕的人），尿路的蠕動(dòng)力就越強(qiáng)，碎石排出越快和越完全。多數(shù)大結(jié)石在治療后4~6周內(nèi)才間斷地排出。 奇怪的是，有時(shí)雖然輸尿管內(nèi)只有1枚結(jié)石或細(xì)小砂粒卻引起輸尿管痙攣，而排出直徑達(dá) 6mm的結(jié)石碎塊的患者卻反而無(wú)任何癥狀。這可能是由于：①輸尿管內(nèi)多數(shù)大小不等的結(jié)石碎塊在輸尿管內(nèi)形成不規(guī)則的排列，不易引起輸尿管痙攣而縮緊結(jié)石;②石巷中的多數(shù)不規(guī)則結(jié)石碎塊仍然保留縫隙，可讓尿液順利通過(guò)促使碎塊排出，不易發(fā)生腎內(nèi)高壓;③大結(jié)石在SWL之前常事先插人輸尿管支架管，可擴(kuò)張和松弛結(jié)石碎塊嵌頓的狹窄部位，從而大大減少了術(shù)后近期腎絞痛的發(fā)生。 SWL后患者的活動(dòng)和體外引流對(duì)排凈結(jié)石是有幫助的，這取決于結(jié)石的體積、部位以及腎臟的解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于一些較小的結(jié)石，SWL1周后如無(wú)血尿，可鼓勵(lì)患者做跳躍式活動(dòng)，促使結(jié)石早日排出；對(duì)于其他較大結(jié)石或特殊部位的結(jié)石，要避免劇烈活動(dòng)，以免造成石巷或加重血尿。腎結(jié)石術(shù)后多采取患側(cè)在上的臥位;腎下盞位于腎盂出口的下方，結(jié)石難以排出，術(shù)后應(yīng)做體位倒置，同時(shí)叩擊腎區(qū)水平的脊柱，但老年人和有心血管疾病的患者不能采用，以免發(fā)生意外。馬蹄腎的腎盂輸尿管位于腎臟的前面，因此，馬蹄腎結(jié)石術(shù)后多采取俯臥位有利于排石?；颊邞?yīng)多飲水，有利于排石和防止尿路感染。
SWL后利用排石床輔助排石也是有效的。排石床的中部裝有振動(dòng)器（振動(dòng)幅度和頻率可調(diào))?；颊吒鶕?jù)情況可取仰臥位或俯臥位，用寬帶將患者固定后，可旋轉(zhuǎn)床板使患者體位倒置，同時(shí)開(kāi)啟振動(dòng)器，借助重力加振動(dòng)的作用，可促進(jìn)結(jié)石排出。筆者曾用可轉(zhuǎn)動(dòng)式X線檢查臺(tái)觀察了腎內(nèi)多發(fā)性巨大結(jié)石SWL后碎石的排出情況，當(dāng)患者體位倒置時(shí)，在X線透視下，可清楚看到腎盞內(nèi)的結(jié)石粉末流入輸尿管的過(guò)程。
似乎有令人信服的證據(jù)證實(shí)應(yīng)用α受體阻滯藥可促進(jìn)結(jié)石的排出，提高無(wú)石率，并且降低鎮(zhèn)痛的需求。K?peli對(duì)48名直徑 5~16mm的遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)果表明，SWL術(shù)后服用15天坦索羅辛，其無(wú)石率為70.3%，明顯高于對(duì)照組的33.3%。Gravina對(duì)130例直徑4-20 mm的腎結(jié)石患者，單期SWL后，隨機(jī)給予坦索羅辛聯(lián)合甲基潑尼松龍 75mg，雙氯芬酸或只用甲基潑尼松龍和雙氯芬酸治療，時(shí)間最長(zhǎng)12周，坦索羅辛組的成功率明顯較高(78-5%VS60%)。Georgiev的研究結(jié)果是：坦素羅辛不僅可以提高排石率，還可降低再住院率，且重度腎絞痛發(fā)作時(shí)間也明顯較短。 另有研究表明，SWL后服用枸櫞酸鹽可防止含鈣結(jié)石的結(jié)晶及殘石重新聚集，有利于結(jié)石的排出；作為一種堿性藥物，它可使尿液堿化，有利于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石的溶解。臨床上，除磷酸銨鎂結(jié)石外，其他各種成分的結(jié)石，SWL后常規(guī)應(yīng)用枸櫞酸鹽作為輔助治療是必要的。然而，目前所用的中藥排石藥物大都是以中藥八正散為組方的排石沖劑，其中一味重要的成分是木通（關(guān)木通），因含有馬兜鈴酸可致急性腎小管壞死和泌尿系上皮腫瘤，所以其臨床應(yīng)用遭受質(zhì)疑。況且，這類(lèi)中藥缺少令人信服的前瞻性、隨機(jī)性和對(duì)照性研究來(lái)證明排石效果的可靠性。 03 抗生素的應(yīng)用 根據(jù)南京大學(xué)鼓樓醫(yī)院的臨床調(diào)查，輸尿管結(jié)石SWL后很少并發(fā)尿路感染，不必常規(guī)使用抗生素。對(duì)原有感染的患者和有潛在感染因素（如畸形腎、糖尿病）的患者，應(yīng)繼續(xù)控制和預(yù)防感染。一般情況下，腎結(jié)石患者可于術(shù)后繼續(xù)口服抗生素 3~5天，感染嚴(yán)重者需要靜脈滴注抗生素。 圖片來(lái)源自網(wǎng)絡(luò) 如涉及版權(quán)問(wèn)題，請(qǐng)立即與我們聯(lián)系 我們將迅速采取適當(dāng)措施
