文章內(nèi)容摘抄自谷現(xiàn)恩、吳非《沖擊波碎石術(shù)》
兒童泌尿系結(jié)石的發(fā)病率明顯低于成年人，但至今仍缺少全球大樣本的流行病學(xué)調(diào)查。2019年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)泌尿系結(jié)石指南中認(rèn)為，在近幾十年以來，兒童期泌尿系結(jié)石的發(fā)病率及患病率正與日俱增。與成人一致，10歲以前，男童的患病率高于女童的患病率，但是青春期女童的發(fā)病亦有升高的趨勢。我國部分地區(qū)（如新疆地區(qū)等）兒童泌尿系結(jié)石的占比較其他地區(qū)明顯升高，可能由于地區(qū)的飲食習(xí)慣等因素導(dǎo)致。
兒童泌尿系結(jié)石與成人有較多相似之處，包括結(jié)石成分與成人相似，多為草酸鈣結(jié)石。臨床表現(xiàn)也與成人相似，多表現(xiàn)為腰痛、肉眼血尿，伴或不伴嘔吐等，若患兒年齡較小，無法表達(dá)，可有搔抓陰莖、哭鬧不止、惡心嘔吐等癥狀。兒童泌尿系結(jié)石也有其自身的特點(diǎn)：
(1) 兒童的結(jié)石形成時(shí)間較短，因此結(jié)石結(jié)構(gòu)較為疏松，更易被沖擊波、激光等物理介質(zhì)粉碎（除胱氨酸結(jié)石等遺傳性結(jié)石）。(2) 兒童對于體外沖擊波碎石的治療反應(yīng)較好，無石率較高，甚至有學(xué)者對于20mm以上的較大體積腎結(jié)石，也可以通過體外沖擊波碎石進(jìn)行治療。(3) 兒童泌尿系結(jié)石中繼發(fā)性結(jié)石較多見，因此應(yīng)進(jìn)行病因?qū)W的檢查，包括代謝評(píng)估、伴發(fā)疾病評(píng)估等。有研究顯示，30%~80%的患兒具有代謝異常。具體的評(píng)估內(nèi)容包括腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱輸尿管反流、神經(jīng)源性膀胱、長期泌尿系感染、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、營養(yǎng)狀況、高鈣尿癥、低枸櫞酸尿癥、高草酸尿癥、胱氨酸尿癥等。此外，三聚氰胺奶粉事件提示，三聚氰胺也可導(dǎo)致兒童泌尿系結(jié)石。在診療過程中，應(yīng)注意進(jìn)行以上病因?qū)W評(píng)估。(4) 年齡是影響患兒代謝異常的重要因素，10歲以下患兒以高鈣尿癥為主，10歲以上的患兒以低枸櫞酸尿癥為主。
通過超聲、泌尿系腹平片、非增強(qiáng)CT掃描、靜脈尿路造影等方式可明確兒童泌尿系結(jié)石的診斷。X線可作為兒童的主要檢查，其靈敏度優(yōu)于超聲，但超聲對于腎積水的靈敏度較高，兩者相輔相成。而非增強(qiáng)CT掃描可以了解患兒有無伴發(fā)泌尿系畸形、尿路梗阻等情況，也可發(fā)現(xiàn)較小的結(jié)石，是對X線和超聲的補(bǔ)充。而泌尿系腹平片+靜脈尿路造影可幫助把握泌尿系統(tǒng)的全貌，但注射造影劑會(huì)造成對腎功能的損傷，非必需時(shí)，可不必使用。除了影像學(xué)檢查外，代謝異常作為結(jié)石患兒常見的病因，應(yīng)在治療前行血和尿的電解質(zhì)以及血尿生化等分析，并留取患兒的結(jié)石標(biāo)本進(jìn)行結(jié)石成分分析，以確定患兒的病因及相關(guān)危險(xiǎn)因素，作為患兒日后的生活指導(dǎo)。
治療上，兒童泌尿系結(jié)石應(yīng)做到多頭并進(jìn)。1．病因治療 結(jié)石患兒常有代謝異常，除了排石以外，亦應(yīng)針對病因（高鈣尿癥、低枸櫞酸尿癥、腎小管酸中毒、高草酸尿癥等）進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療，以治療結(jié)石、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。即使患兒行手術(shù)后結(jié)石已完全排清，亦可根據(jù)患病風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行藥物預(yù)防。2．排石治療 2019年歐洲泌尿外科結(jié)石指南指出，兒童結(jié)石患者的排石治療目前多項(xiàng)研究存在爭議。但是目前有薈萃分析顯示患兒使用α受體阻滯劑（坦索羅辛和多沙唑嗪）比對照組，能提高患兒的無石率，并且沒有明顯增加急性不良事件的發(fā)生。尤其對于輸尿管下段結(jié)石，α受體阻滯劑效果更明顯。但是以上研究的證據(jù)強(qiáng)度較低，讀者可嘗試應(yīng)用。此外，還應(yīng)加用其他排石治療方法（包括增加飲水量、多活動(dòng)等）。3.手術(shù)治療 包括體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡下碎石取石、切開取石等。兒童的體型較小，結(jié)石與體表皮膚的距離較短，能量損耗較??；并且兒童的體內(nèi)含水量較多，利于沖擊波的傳導(dǎo)；兒童的結(jié)石形成時(shí)間較短，結(jié)石結(jié)構(gòu)疏松，易于擊碎；兒童的輸尿管較短且順應(yīng)性較好，利于排石，不易引起結(jié)石梗阻及“石街”等。鑒于以上原因，體外沖擊波碎石術(shù)成為了兒童泌尿系結(jié)石的首選治療手段，尤其是直徑≤20mm的兒童泌尿系結(jié)石。且即使是﹥20mm的大體積結(jié)石，也可嘗試行體外沖擊波碎石術(shù)。此外，若結(jié)石較大且復(fù)雜，可選用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。2019歐洲泌尿外科指南指出，體外沖擊波碎石術(shù)兒童泌尿系結(jié)石的無石率為70%~90%，再次治療率為4%~50%，僅有4%~12.5%的患兒需要其他輔助治療手段配合。而輸尿管鏡下的治療因可能引起患兒輸尿管狹窄，應(yīng)用需謹(jǐn)慎。切開取石建議僅用于以上方法均無法解決的患兒。
結(jié)石患兒的定位與成人體外沖擊波碎石術(shù)時(shí)相似。1．超聲定位碎石 超聲定位是兒童體外沖擊波碎石術(shù)術(shù)中主要定位方法。它具有無創(chuàng)、敏感性高、無輻射性損傷，可實(shí)時(shí)觀測和跟蹤目標(biāo)，可重復(fù)檢查等特點(diǎn)，而且對泌尿系結(jié)石的診斷較X線更方便和敏感，尤其對腎內(nèi)小結(jié)石和X線透光結(jié)石作用更大。但在檢測的特異性和客觀性上，超聲不如X線。而且超聲診斷準(zhǔn)確率取決于設(shè)備的性能、操作者的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)。超聲定位所使用的探頭以3.5MHz的腹部探頭為宜。高分辨力的超聲能清晰顯示腎內(nèi)結(jié)構(gòu)，對腎盞、腎盂以及腎小盞、腎大盞的出口是否通暢等也可做出初步的評(píng)價(jià)，從中可判斷腎結(jié)石的排出難易程度。為便于碎石定位，應(yīng)考慮如下幾個(gè)方面：下定位可配置兩個(gè)凸陣探頭，特別是探頭拆卸較困難的機(jī)型，一個(gè)用于碎石前的檢查和碎石后復(fù)查，另一個(gè)固定在碎石機(jī)上用于術(shù)中定位。固定在碎石機(jī)上的探頭以小凸陣比較合適。超聲設(shè)備須具有動(dòng)態(tài)中線測距功能。在體外沖擊波碎石術(shù)時(shí)，動(dòng)態(tài)測量功能是必不可少的，如果只有靜態(tài)測量功能，操作起來就很不方便。中檔的超聲設(shè)備具有變頻功能，對不同體型、不同結(jié)石位置做相應(yīng)的變頻處理，以使超聲顯示更清晰。對瘦小的患兒以及腎結(jié)石和輸尿管第二狹窄處的結(jié)石患者可以選擇高頻探頭；而輸尿管下段結(jié)石則選擇低頻探頭檢查。動(dòng)態(tài)聚焦和局部放大功能有助于充分顯示不典型的結(jié)石。在超聲圖像監(jiān)控操作的過程中，多切面掃描密切觀察回聲是否具有連續(xù)性，并根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分析，判斷和區(qū)別結(jié)石粉碎的情況和結(jié)石粉碎后所在的位置。2．X線定位碎石 兒童體外沖擊波碎石術(shù)術(shù)前X線定位是結(jié)石的診斷性定位，除可明確結(jié)石的部位，還可以了解結(jié)石的體積、數(shù)量和密度等，為制訂治療方案提供依據(jù)。術(shù)中定位是結(jié)石的治療性定位，它以術(shù)前定位為參照，為縮短定位時(shí)間，同時(shí)減少X線輻射劑量，可于定位時(shí)在體表與結(jié)石相應(yīng)的位置用指示錘做一標(biāo)記。根據(jù)泌尿系腹平片顯示的結(jié)石部位，調(diào)整患者位置，使結(jié)石盡量靠近焦點(diǎn)處，然后利用碎石機(jī)的定位系統(tǒng)，通過上下、左右、前后及斜形運(yùn)動(dòng)移動(dòng)人體，最后將結(jié)石準(zhǔn)確定位在焦點(diǎn)上。目前，多采用C臂旋轉(zhuǎn)式X線定位。患者大致定位后，先從C臂原始（垂直位）位置觀察。此時(shí)如患者采用仰臥位，則屏幕所見與泌尿系腹平片完全相同，操作者通過比較X線片可迅速找到結(jié)石。通過前后、左右方向移動(dòng)治療床，將結(jié)石移至顯示器上的焦點(diǎn)位置。經(jīng)過這一步驟，結(jié)石已位于焦點(diǎn)所在的垂直軸線上，下一步只需升降結(jié)石與焦點(diǎn)重疊，定位便可完成。轉(zhuǎn)動(dòng)C臂至另一角度觀察結(jié)石，通過調(diào)節(jié)治療床的高度是結(jié)石移至焦點(diǎn)位置。定位完成后，轉(zhuǎn)動(dòng)C臂，可見結(jié)石始終位于焦點(diǎn)位置。X線圖像監(jiān)控時(shí)推薦每沖擊200次后透視1次，觀察結(jié)石的粉碎情況及結(jié)石位置。在實(shí)際操作中，要注意治療床活動(dòng)時(shí)，水囊的位置、形狀及其與人體皮膚間的緊貼度均有可能改變，從而導(dǎo)致結(jié)石位置發(fā)生偏離，故應(yīng)隨時(shí)予以校正。由于體外沖擊波碎石需要絕對靜止，避免焦點(diǎn)的偏移，而患兒常無法配合，故建議用全身麻醉。若部分年長患兒已能較好配合，則可采用靜脈麻醉，起到鎮(zhèn)靜作用即可。此舉做到妥善的固定，提高沖擊波中靶率。定位過程中，還應(yīng)注意對腎外組織和器官的保護(hù)，包括對肺的保護(hù)，以及進(jìn)行輸尿管下段結(jié)石治療時(shí)，應(yīng)用鉛衣遮擋生殖器官，保護(hù)生殖腺。
適用于嬰幼兒及成人泌尿系結(jié)石的慧康體外沖擊波碎石機(jī)工作電壓：根據(jù)不同的碎石機(jī)采取不用的電壓，原則上兒童可選擇最低至最大電壓的一半或更低。能量設(shè)定方法是從最低的沖擊劑量開始，逐漸增加能量，觀察結(jié)石粉碎后逐漸遞減能量和沖擊次數(shù)達(dá)到碎石效果。其優(yōu)點(diǎn)是不僅能降低腎臟的損傷，而且碎石顆粒細(xì)小。沖擊次數(shù)：同樣因兒童泌尿系結(jié)石相對疏松，硬度較低，故無需過多的沖擊次數(shù)。根據(jù)采用的沖擊波電壓和患兒結(jié)石情況，常在500-2000次以內(nèi)，在X線或超聲監(jiān)視過程中，觀察到結(jié)石已經(jīng)粉碎，即可停止沖擊，以減少?zèng)_擊波對腎臟的損傷。沖擊頻率：對于兒童泌尿系結(jié)石患者無特殊要求，亦推薦最佳沖擊頻率為1.0~1.5Hz，即每分鐘60~90次。(1) 治療前應(yīng)進(jìn)行病因檢查、代謝評(píng)估，以尋找病因，便于生活指導(dǎo)，預(yù)防復(fù)發(fā)。(2) 10mm以下的輸尿管結(jié)石，體外沖擊波碎石術(shù)為首選治療手段。(3) 如果體外沖擊波碎石術(shù)無法處理的輸尿管結(jié)石，則可選擇輸尿管鏡下碎石進(jìn)行治療。(4) 20mm以下的腎結(jié)石，建議選用體外沖擊波碎石術(shù)。(5) 20mm以上的腎結(jié)石，建議行經(jīng)皮腎鏡取石治療。(6) 良好的麻醉對患兒的治療效果至關(guān)重要，因此需要和麻醉科緊密配合。(7) 治療時(shí)注意腎外組織和器官的保護(hù)，包括肺及生殖器等。(8) 治療時(shí)遵循“低電壓、少次數(shù)”的治療原則。(9) 兩次體外沖擊波碎石術(shù)間隔≥21天，切勿過短。難治型結(jié)石常需多期體外沖擊波碎石術(shù)治療。兩期體外沖擊波碎石術(shù)之間的最佳間隔期限，應(yīng)根據(jù)腎損傷的恢復(fù)時(shí)間、排石時(shí)間與梗阻性腎功能損害這三者之間的關(guān)系進(jìn)行權(quán)衡后確定，每期體外沖擊波碎石術(shù)的間隔時(shí)限以3周~1個(gè)月為宜。體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，兩期體外沖擊波碎石術(shù)之間可以間隔2周。(10) 體外沖擊波碎石術(shù)患兒輸尿管下段結(jié)石或膀胱結(jié)石時(shí)，建議加用陰囊保護(hù)墊，防止陰囊的損傷。(11) 體外沖擊波碎石術(shù)治療前，取適量的超聲耦合劑均勻地涂抹在水囊上和患者治療部位的皮膚上，使患者皮膚和水囊緊密接觸，不應(yīng)有空氣，在任意條件下沖擊均有較好的封閉聲場，以達(dá)到理想的碎石效果。(12) 體外沖擊波碎石術(shù)時(shí)沖擊波擊發(fā)時(shí)有一定聲響，建議進(jìn)行減噪處理（塞耳塞等），減少患兒因聽到聲響后的體外改變。
慧康嬰幼兒碎石機(jī)在臨床上的應(yīng)用
