兒童泌尿系結石沖擊波碎石術
轉載自：石不再來
尿路結石概況
兒童尿路結石的發(fā)病率明顯低于成人,兒童尿路結石占尿石癥全人群的1%-3%；而在某些地區(qū)(如中國新疆地區(qū))這一比率可能接近30%,這可能與當?shù)氐娘嬍辰Y構、兒童的營養(yǎng)狀況、遺傳代謝有關。在發(fā)病率的性別比例方面,相關的臨床調查顯示:兒童尿路結石患者中,0-5歲、6-10歲、11-18歲男女患兒比例均接近1:1
兒童尿路結石可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。兒童繼發(fā)性尿路結石的發(fā)病原因包括個體因素和環(huán)境因素。個體因素包括代謝異常、泌尿系畸形、感染、遺傳因素、甲狀旁腺功能亢進、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、慢性消化道疾病等。代謝異常是兒童尿路結石的主要原因,據(jù)不同文獻報道,大約30%-80%的兒童尿石癥患者具有代謝異常,主要包括高鈣尿癥、低枸櫞酸鹽尿癥、高草酸尿癥、胱氨酸尿癥等。此外泌尿系畸形如腎盂輸尿管連接部(UPJ)狹窄、膀胱輸尿管反流、長期泌尿系感染、炎癥性腸病等均可引發(fā)兒童尿路結石。代謝異常目前被認為可能是一種多基因遺傳病,可見遺傳因素是兒童尿石癥的一個不可忽視的因素,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)了三十多個致病基因,包括數(shù)個單基因遺傳性腎結石基因。已經有學者開始研究腎結石的基因診斷和基因治療,但遺傳因素與兒童尿石癥的發(fā)病有多大關聯(lián),未見相關報道。環(huán)境因素包括氣候飲食等。而包括三聚氰胺奶粉、長期過量服用維生素C、頭孢曲松類藥物等成石因素所導致的兒童結石說明兒童尿石癥的復雜性和易感性。
兒童尿路結石診斷
兒童泌尿系結石的臨床診斷一般基于癥狀、體征、實驗室檢查和影像學檢查,個別需借助器械檢查。尿常規(guī)為診斷兒童尿路結石提供了重要線索。
兒童尿路結石患者臨床表現(xiàn)與成人相似,腰痛為最常見癥狀,肉眼血尿、腰酸、尿頻、尿痛、排尿困難等癥狀也較常見,腎絞痛則比較少見,常伴有反復發(fā)熱惡心、嘔吐貧血營養(yǎng)不良,嬰幼兒有時可表現(xiàn)為排尿時哭鬧不安。腎結石患兒可能較長時間沒有明顯臨床癥狀,特別是較大的鹿角形結石,發(fā)現(xiàn)時多積水嚴重有時以腹部包塊就診,部分患兒合并先天畸形,長期得不到處理可導致腎功能不全。
一、X線腹部平片(KUB)
是小兒泌尿系結石最常用的輔助檢查之一,有研究認為對懷疑有腎臟結石的患兒應首先行放射線檢查,在診斷輸尿管結石方面比超聲敏感,同時由于小兒不存在盆腔靜脈石,不需要與遠端輸尿管結石鑒別,更突出了X線檢查在兒童尿石癥診斷中的優(yōu)勢。
二、超聲檢查
不但能顯示結石的部位、形態(tài)大小、數(shù)目及其合并病癥,而且對X線不能發(fā)現(xiàn)的陰性結石也能有典型聲像,容易診斷,對腎積水的敏感性高,可較早發(fā)現(xiàn)尿路梗阻病變,對腎積水的診斷不需要造影劑,也不受腎功能的影響,但對輸尿管中下段結石的診斷,由于易受腸氣干擾,常常僅表現(xiàn)為腎積水,而未能發(fā)現(xiàn)結石,此時若腎積水及輸尿管擴張不明顯,則容易漏診。
三、靜脈尿路造影( Intravenous Urograghy,IVU)
可以準確顯示結石大小、數(shù)目、形態(tài)部位、腎功能情況及有無解剖畸形,也能通過造影劑有充盈缺損提示陰性結石的存在,為治療方法的選擇提供可靠依據(jù),但是對腎積水較重,腎功能差者價值不大,特別是急性腎衰患兒被視為禁忌,因為造影劑可加重腎功能損害。
四、螺旋CT掃描及磁共振成像(MRI）檢查
利用螺旋CT對尿路結石檢出率高,可以檢測出透Ⅹ線結石、CT值>200HU的陰性結石,發(fā)現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)的腎臟小結石和陰性結石,同時結合CTU成像,更可以進一步明確結石與尿路的解剖關系,對于存在尿路畸形伴結石的患兒尤為適合;MRI不是診斷尿路結石首選,但對輸尿管結石也能清晰顯示并明確診斷,結石T加權像和T2加權像均呈低信號灶,而輸尿管積水則T1加權像呈低信號,而T2加權像呈高信號,故可清晰辨認。
五、逆行和穿刺順行造影
對較大兒童能配合者可以考慮,較小兒童因不配合,往往需要硬膜外麻醉或全麻才能完成,巨大腎積水患兒若先行腎穿刺造痿后,則可順行造影,此時操作比較方便。
六、結石成分分析
對于兒童尿路結石的診斷,我們往往重視臨床診斷,而忽略了病因診斷,使得結石復發(fā)率居高不下。研究認為對兒童尿路結石進行病因診斷意義更為重要,結石成分分析是關鍵,通過詳細的病史詢問遺傳背景和環(huán)境因素分析結合代謝異常分析,大致可確定其結石類別及病因,并確定結石形成的危險因素,為結石防治奠定基礎。
七、基因診斷
隨著分子生物學技術的發(fā)展,泌尿系結石的基因診斷已成為可能?；驒z測的內容包括:更準確地診斷基因型,更精確地測定飲食和環(huán)境因素與不同基因型的相互作用,以及用基因評判個人患結石的易感性或潛在危險性等。對于來自有復發(fā)性結石患者家族的兒童,更應施行基因檢測,也有少數(shù)學者對病因診斷持不同看法,認為對兒童進行代謝分析的意義并不大,就算事先知道存在代謝異常,對降低尿路結石的患病風險也沒有太大的價值。
SWL與兒童尿路結石
近年來,隨著腔鏡碎石技術與設備的日益完善和提高,輸尿管軟鏡碎石、微通道經皮腎鏡碎石開始被更多地應用于兒童尿路結石。即便如此,SWL在兒童結石的治療中仍然占據(jù)著至為重要的地位。2017歐洲泌尿系統(tǒng)結石治療指南指出:兒童結石患者對SWL的適應證和成人類似,但兒童對結石碎片的排出情況要好于成人,長期的隨訪研究顯示:沖擊波碎石的短期清石率為67%~93%、長期清石率為57%-92%。
SWL在兒童結石治療中的顯著地位是由其碎石效果決定的,原因在于:①小兒組織器官內的含水量較成人高,使得沖擊波在體內不易衰減更容易發(fā)揮治療作用。②兒童的結石形成時間相對較短,含鈣類結石主要以二水草酸鈣為主(很少出現(xiàn)一水草酸鈣為主體的結石),結石結構疏松,更易粉碎。③沖擊波通過兒童身體的距離較短。④兒童輸尿管順應性高,更易于碎石排出。 兒童上尿路結石的外科治療指征與成人相似:①頑固性腎絞痛;②持續(xù)性尿路梗阻并發(fā)腎功能受損;③結石體積進行性增大;④反復性尿路感染。兒童結石sWL的適應證是:大于4mm的腎輸尿管結石,并發(fā)疼痛、反復發(fā)作的血尿腎功能減退、腎積水,2017歐洲泌尿系統(tǒng)結石治療指南指出:兒童腎結石即使負荷大于2cm(表面積大于300mm2)也是沖擊波碎石的很好適應證。并發(fā)感染發(fā)熱及凝血功能異常時則為禁忌證,需先改善感染癥狀及凝血功能后再進行治療。目前,SWL已經成為治療兒童上尿路結石的首選方法。起初,對于兒童應用SWL,并無明確界定,而且至今對沖擊波的電壓和次數(shù)也未作出明確規(guī)定。當時曾擔心沖擊波會引起兒童腎臟發(fā)育障礙和功能損害、引起骨骺中心破壞而致體格生長發(fā)育改變、引起生殖器官的不良反應以及高血壓之類的潛在性晚期并發(fā)癥。對此2017歐洲泌尿系統(tǒng)結石治療指南明確指出:目前值得關注的是沖擊波對尚未發(fā)育成熟的腎臟和周圍器官的安全性和潛在的生物學效應,一些短期和長期的臨床研究均顯示:即使是高能量下的沖擊波也沒有顯示出不可逆的靶器官功能損壞和形態(tài)學改變。另一方面,在出現(xiàn)腎功能下降時(即便是短暫的）,降低碎石能量和減少沖擊波次數(shù)對保護腎功能是有益的。目前以改良式低能量Puivert技術(表8-3-1)為代表治療兒童尿路結石,療效滿意。方法是降低每次的沖擊電壓,增加總的沖擊次數(shù),通過逐步遞增放電電壓來達到碎石效果。這方法的優(yōu)點是利用皮膚電刺激性效應使皮膚神經受體脫敏,降低痛感。在低能檔位下,焦點更為精細,不會漂移,中靶率高,組織損傷較輕。
表8-3-1 Puigvert技術電壓與沖擊波次數(shù)的關系
兒童SWL與成人SWL有所不同的是:兒童尿路結石多繼發(fā)于代謝異常、尿路畸形或尿路感染。治療前應仔細了解泌尿系形態(tài)和功能的各項檢驗指標,充分估計術后碎石的排凈能力和并發(fā)感染的可能性,同時應注意糾正代謝異常。學齡前兒童在SWL治療過程中配合差,體位易移動,因而應有良好的麻醉和妥善的固定。一般采用全身麻醉,效果可靠。對患兒的固定宜根據(jù)機型設計專用托板。對學齡兒童中配合較好者,可給予麻醉性止痛藥,有時沖擊處皮膚外用局麻藥EMLA(利多卡因和丙胺卡因的低熔混合物)也可完成SWL治療。
兒童輸尿管較細,如果結石較大,可能會形成石街,對此術前可置入雙J管加以預防,但其缺點是造成排石延緩。但也有人認為兒童的排石能力較強,一不必常規(guī)放置雙J管對此2017歐洲泌尿系統(tǒng)結石治療指南指出:相較于成人因結石負荷而需要在術前留置輸尿管支架管在兒童結石患者中并不多見,先期留置的雙J管可能會減低單次治療的清石率。 兒童SWL術后并發(fā)癥通常較輕。血尿發(fā)生率大約為40%,僅為成人的一半。術后輕度腹痛較多見,但很少發(fā)生嚴重絞痛,而且服用適量止痛藥易于奏效。脊柱嚴重畸形的患兒術后可能發(fā)生咯血,胸部X線平片可見肺基底部浸潤,這是由于沖擊波通過肺部或在肺部釋放所致,一般可自行消退。兒童SWL中至今未見死亡病例報道。
來源：泌尿結石沖擊波治療【主審 葉章群 孫西釗 主編 顧曉箭 張犁】
